טיפול פוקאלי (מוקדי), בסרטן הערמונית, הוא טיפול שמטרתו להרוס את המוקד הסרטני בלבד, ובכך להקטין את תופעות הלוואי ולשמר את תפקוד הערמונית, התפקוד המיני והשליטה על השתן ביחס לטיפול בערמונית כולה (כריתת ערמונית או הקרנות).
בטיפול מסוג Irreversible Electroporation (IRE) הידוע גם בשם המסחרי NenoKnife, הוא טיפול מוקדי הנעשה על ידי אלקטרודות דקיקות המוחדרות דרך העור ומאגפות את הגידול, המעבירות פולסים חשמליים קצרים היוצרים נקבים בדפנות התאים הסרטניים ומשמידות אותם. הטכנולוגיה אינה משתמשת בחום או הקפאה, מתאימה לכל מיקום בערמונית ונעשית כטיפול חד פעמי לאחריו משתחררים הביתה באותו היום.
- טיפול מוקדי בסרטן הערמונית בטכנולוגיית IRE - בשורה התחתונה:
- נועד לטיפול במוקד יחיד משמעותי קלינית
- ניתן לביצוע בכל אזור בערמונית
- ההחלטה על התאמה תלויה בסריקת MRI ובתוצאת הביופסיה
- הטיפול משמר באחוז גבוה מאוד את התפקוד המיני, פליטת הזרע והשליטה על השתן
- הטיפול מאפשר חזרה כמעט מידית לשגרה
- הטיפול הנו רפיטבילי (ניתן לחזור עליו במידת הצורך באזור אחר בבלוטה).
- הטיפול אינו מונע כריתת ערמונית בסיוע רובוט באם נדרש בעתיד (נדיר)
- מאחר ואינו משתמש בהקפאה או חימום משמר את צינור השופכה ואינו מושפע מהסתיידויות (HIFU או כלי דם (קריותרפיה).
- הטיפול אינו מצריך אשפוז והנו חד פעמי
- לאחר הטיפול נדרש פרוטוקול מעקב פעיל הכולל בדיקות PSA, סריקות MRI וביופסיה במידת הצורך.
- הטיפול אינו מתאים למחלה רבת מוקדים הערמונית או למחלה גרורתית.
- הטיפול מתאים הן למחלה ראשונית והן כטיפול הצלה במקרים של כשלון קרינתי.
ד״ר אילן גיאלצ׳ינסקי – מומחה בכירורגיה אורולוגית
ד״ר אילן גיאלצ׳ינסקי עבר הכשרה ייעודית במסגרת התמחות על ב Kinghorn Cancer Centre, Sydney Australia, בשנת 2017 בתחום זה, ביצע מאות פעולות IRE ועבד בתחום באוסטרליה ישראל ובריטניה תוך פרסם עבודות אקדמיות עולמיות בעיתונות מחקרית בינלאומית. מפתח תחום זה בישראל בעשור האחרון ונסע בשנת 2025 לסייע בהקמת השירות ב Imperial College – London UK, תוך קבלת Global Talent Visa מממשלת בריטניה.
הוזמן בשנת 2026 בשל מוניטין עולמי בתחום ה IRE להיות מנתח-יועץ (פרוקטור) להדרכת מנתחים בחו״ל לניתוחי IRE על ידי חברת Surgnova העולמית.
ד״ר גיאלצ׳ינסקי ביצע מעל ל 2000 ביופסיות פיוז׳ן טרנספרינאליות על פני עשור, המביאות אותו ליכולת ניווט ודיוק קריטיות להגעה לכל נקודה בערמונית, דבר שהנו מרכיב קריטי בטיפול מוקדי
מהו טיפול פוקאלי לסרטן הערמונית?
טיפול פוקאלי הוא טיפול מקומי לגידול בערמונית המחליף את כריתת הערמונית או את הטיפול בכולה (למשל בקרינה). המטרה בכך היא להפוך את הטיפול לקל יותר למטופל ולהפחית את תופעות הלוואי המלוות בהסרת הערמונית.
אם בעבר כל דרגת סרטן ערמונית היתה מיד מחייבת טיפול, כיום אנו נעים בספקטרום שבין מעקב פעיל לדרגות נמוכות של אלימות לבין טיפול רדיקלי (כריתת ערמונית או הקרנות) לטיפולים בדרגת אלימות גבוהה. לעיתים. בכ 20% מהמקרים ישנו ממצא קטן בודד בסיכון בינוני אשר טיפול בו אפשרית מקומית במקום טיפול רדיקלי. כלומר ״נטפל בגידול הקטן ונמשיך מעקב אחר שאר הבלוטה״. קונספט זה דומה להוצאת גוש מהשד והמשך מעקב למול כריתת שד מלאה. בכך מופחתים מאוד הסיכויים לתופעות לוואי כמו פגיעה בתפקוד המיני, השליטה על השתן ותופעות סיסטמטיות.
אילו דוגמאות לטיפולים פוקאליים נמצאים בשימוש כיום?
ישנן שיטות שונות לטיפול פוקאלי בסרטן הערמונית התלויות בצורת האנרגיה בה משתמשים ולכל אחת מהן ייתרונות וחסרונות. שימוש בגלי אולטרהסאונד ממוקדים (HIFU) יוצר אפקט חום גבוה (כ 90 מעלות) בפרק זמן קצר מאוד של מספר שניות ופוגע בתאי הגידול. קריותרפיה הנה שיטה בה מחדירים מחט לערמונית ועל ידי הקפאת אזור מבוקר בערמונית מביאים להרס תאי גידול. טיפול פוטודינמי מבוסס על העברת אנרגית אור באורך גל מסויים לרקמה בגוף אשר עברה פוטוסנסיטיזציה על ידי חומר כימי. הרס הרקמה נעשה על ידי יצירת רדיקלים חופשיים מחמצן (TOOKAD). שימוש באנרגיה חשמלית לשם טיפול פוקאלי קרויה IRE או Nano-Knife.
כיצד עובדת טכנולוגיית Nano-Knife? (ננו-נייף).
כל תא בגופינו עטוף ב״ממברנה״ (קרום דקיק) המפרידה אותו מהסביבה. כך התא יכול לקיים סביבה פנימית. דרך אותה ממברנה התא מחליט איזה חומרים להכניס ואיזה להוציא. ניתן לדמיין זאת כקירות של בית.
מערכת ״ננו-נייף״ עובדת במנגנון העברת זרם ישר בין אלקטרודות דקיקות (מחטים) המקיפות את הגידול ופוגעות בשלמות הממברנה של תאיו. הרעיון הגיע מנסיון בטיפול כימותרפי. בניסויים גילו שהעברת זרם קצר לזמן קצר גורם לחורים קטנים בממברנות של התאים וזרימת הכימותרפיה פנימה עולה ללא יכולת התא הסרטני להתנגד. בהמשך מצאו כי אם הזרם מועבר למשך זמן רב יותר, החורים בדפנות הממברנות הופכים לכאלו שהתא הסרטני כבר לא יכול לתקנן והוא למעשה מת עקב חוסר יכולת לשמור על סביבה פנימית. (כמו בית שקירותיו נהרסים).
אז איך לא נפגעת כל הערמונית?
הזרם עובר בין האלקטרודות המקיפות את הגידול ולכן אינו משפיע על אזורים אחרים.
מי המטופלים שמוצע להם טיפול ב Nano-Knife?
טיפול פוקאלי מתאים לגידול ממוקד. בכדי להעריך את דרגת הגידול ופיזורו בערמונית נבצע ראשית סריקת MRI של הערמונית ולאחריה ביופסיית ערמונית בפרוטוקול ״ביופסית מיפוי טרנס פרינאלית מצומדת MRI״ (ראה דף). ביופסיה זו מאפשרת לנו לקבל מפה מפורטת וסדורה של הערמונית ולדגום אזורים חשודים ספציפיים. במידה והגידול אזורי ודרגת סיכונו ״בינונית״ ניתן לשקול את הטיפול באופן פרטני. ישנם שיקולים רבים נוספים בהחלטה על טיפול פוקאלי התלויים בגידול עצמו ובנתוני המטופל (גיל, מחלות רקע ועוד).
מה היתרון בשיטה זו?
לכל אחת מהשיטות לטיפול מקומי שהזכרתי יש יתרונות וחסרונות על חברותיה. היתרון שקיים בננו-נייף הוא שמאחר ולא נעשה שימוש בחום/קור הסכנה למבנים סמוכים כמו הרקטום (המצויי בשכנות לערמונית) פוחתת מאוד. בנוסף לכך אותו זרם חשמלי אמנם פוגע בממברנות התאים, אך חס יחסית על מבנים דוגמת צינור השופכה העובר במרכז הערמונית בשל הרכב הרקמה השונה משאר רקמת הערמונית.
מה החסרון בשיטה זו?
ננו-נייף קיבל את אישור ה FDA (רשויות הבריאות האמריקאיות) בשנת 2008 ובתחילה נעשה בה שימוש בעולם בגידולי כליה ובכבד. כיום משתמשים בשיטה לטיפול בגידולי ערמונית במרכזים בארה״ב, אנגליה, גרמניה, הולנד ואוסטרליה. למרות שהתוצאות שפורסמו עד כה מבטיחות מאוד, השיטה עדיין חדשנית.
מהי ההכשרה אותה עברת לשם ביצוע הפעולה?
לאחר הכשרה מלאה כמומחה בכירורגיה אורולוגית בבית החולים ״הדסה״, ביצעתי התמחות-על בכירורגיה רובוטית ובכירורגיית סרטן זעיר פולשנית ב St. Vincent's hospital, Sydney, Australia, תחת הדרכתו של Prof. Phillip Stricker מרכז זה הנו אחד המובילים והמנוסים בעולם בביצוע פעולות ננו-נייף. במסגרת זו בצענו פעולות רבות בדרגות קושי שונות הכוללות מקרי קיצון. בנוסף הייתי שותף לצוות המחקר ב Kinghorn Cancer Cenre, Sydney, Australia, שם ביצענו פעילות אקדמית, מחקר ופרסום מאמרים על טכנולוגיית ננו-נייף. משנת 2017 מבצע טיפולים פוקאליים בטכנולוגיה זו בישראל, כ״יחידת אחות״ ליחידה האוסטרלית ובשיתוף פעולה. מבצע את הפעולה הן כטיפול ראשוני והן כטיפול הצלה לאחר הקרנות. בעל הנסיון הגדול בארץ בטכנולוגיה זו לסרטן הערמונית ופעיל קלינית ואקדמית. בשנת 2024 לאור שם עולמי בתחום הטיפול בטכנולוגיית IRE קיבלתי ויזת Global Talent ממשלת אנגליה (ניתנת ל 1% מהרופאים בעולם) והזמנה לעבוד בשנת 2025 ב Imperial Collage London כדי לעזור ולפתח את התחום ה IRE במרכז מצויינות זה.
כיצד מבוצעת הפעולה?
הפעולה מבוצעת במסגרת אשפוז יום כירורגי ונעשית תחת הרדמה כללית.
האזור הגידולי מסומן בטרם הפעולה על גבי בדיקת ה MRI אותה ביצע החולה. הבדיקה מוזנת למערכת מחשב המאחה את סריקת ה MRI עם סריקת האולטרהסאונד בחדר הניתוח המדריכה את הכנסת המחטים (BioJet fusion system). בשלב הבא מוחדרות מספר מחטים דקות (אלקטרודות) דרך העור אל הערמונית בהנחיית אולטרהסאונד כך שיקיפו את אזור הגידול. מספר האלקטרודות משתנה בהתאם לגודל הגידול ולרוב נע בין 4 ל 6. בשלב הבא מתוכנן מעבר הזרם בין האלקטרודות ועוצמתו לפי פרמטרים שונים ואז מועבר זרם בין זוגות אלקטרודות ומכסה את שטח הגידול. בסיום הטיפול מוזרקת הרדמה מקומית על מנת לאלחש את אזור הערמונית כדי למזער את הכאב בהתאוששות. הפעולה אורכת לרוב קצת פחות משעה ולאחר התאוששות של כמה שעות תוכל להשתחרר הביתה.
מה הלאה?
מספר ימים לאחר הפעולה (בין יומיים לחמישה ימים) נוציא את הקטטר ותוכל לשוב לפעילות מלאה.
כשבוע לאחר הפעולה נבצע סריקת MRI בבית החולים שמטרתה לוודא את היקף אזור הטיפול ושכל האזור אותו רצינו מוכל בו. המשך המעקב יכלול בדיקת PSA תבוצע בכל 3 חודשים בשנתיים הראשונות. כעבור חצי שנה נחזור על סריקת MRI נוספת. המשך המעקב יכלול אחת לחצי שנה ביקור מרפאה ואחת לשנה בדיקת MRI.
מהן תופעות הלוואי הנפוצות של הטיפול?
בין השאר: תחושת אי נוחות/ כאב קל באזור החדרת המחטים (אזור העור שבין פי הטבעת ושק האשכים) או נפיחות של האזור, דם בשתן בימים הראשונים ודם בזרע במהלך השבועות הראשונים. בנוסף, תתכן צריבה במתן שתן. לעיתים נוצרת בצקת מקומית בערמונית בשל הטיפול, באם האזור הטיפולי קרוב למרכז הערמונית (לשופכה) נותיר את הקטטר למשך חמישה ימים במקום יומיים כדי להפחית את הסיכון של אצירת שתן לאחר הוצאת הקטטר.
שאלות נפוצות על טיפול פוקאלי בסרטן הערמונית:
האם טיפול פוקאלי ב IRE יכול להחליף ניתוח לכריתת ערמונית או הקרנה?
טיפול פוקאלי ב IRE יכול להישקל בחיוב כטיפול ראשוני כאשר מדובר במוקד יחיד משמעותי קלינית, המודגם ב MRI, נדגם בביופסיה ונמצא עד וכולל גליסון 7(ISUP1-3) , וכשהמחלה מקומית ומוכלת בערמונית.
האם הטיפול פוגע בתפקוד המיני?
טיפול פוקאלי בטכנולוגיית IRE משמר באחוזים גבוהים את התפקוד המיני (זקפה) וכן את פליטת הזרע.
האם הטיפול פוגע בשליטה על השתן?
טיפול פוקאלי בטכנולוגית IRE משמר את השליטה על השתן ופגיעה בסוגרים הנו נדיר מאוד בטכנולוגיה זו. עם זאת יש לקחת בחשבון כי כל טיפול בערמונית מכיל סיכון שכזה.
האם אפשר לבצע טיפול ב IRE לאחר קרינה?
במידה ומטופל הוקרן וישנה חזרה מקומית של המחלה אשר מודגמת ב MRI והוכחה בביופסיה, ניתן לשקול טיפול הצלה בטכנולוגית IRE וזאת ללא תלות בדרגת הגליסון.
כמה זמן נמשך הטיפול?
הטיפול נעשה בהרדמה כללית ואורך כשעה וחצי, לאחריו משתחרר המטופל הביתה עם קטטר דק המוצמד לירך ומגיע להסירו במרפאה כ 24-72 שעות לאחר הפעולה.
מתי טיפול פוקאלי ב IRE אינו מתאים?
מחלה רבת מוקדים בעלי משמעות קלינית בערמונית
מחלה אשר אינה מוכלת בערמונית (למשל מעורבות שלפוחיות זרע או מחלה גרורתית)
כאשר הממצא אינו מודגם ב MRI או שלא ניתן לבצע MRI
כאשר לא ניתן להתחייב למעקב מסודר בשלב שאחרי הפעולה (במעקב הפעיל).
כאשר יש התווית נגד ספציפית (למשל קוצב לב פורק דפיברילטור) או רקע רפואי שאינו מאפשר הרדמה כללית.
מערכת צימוד (פיוז׳ן) בין MRI לסונר. מערכת זו מאפשרת לנו למקם את הגידול בערמונית ולמקם את האלקטרודות סביבו.
בתמונה משמאל אזור גידולי המוקף ב 4 אלקטרודות לפני הפעלתן כפי שמודגם בסריקת אולטרהסאונד.
